まばら歓迎

月曜日のクソ外来、前日の東京入りじゃなく朝の庄内便で行くことにして２回目だ。先週はとんでもないドシャ降りだったから、有無を言わせず空港からタクシーに乗ってしまったが、毎週５０００円が自腹かと思うとゾッとする。

今日は空港から電車に乗って９時に間に合うかどうか試してみた。

乗り換え案内ではどうやっても間に合わない。だが、京急蒲田からＪＲ蒲田駅までの歩きが律速段階であることは確かだ。乗り換え案内ではそこが１６分もとってあるから、もっと早く歩けるかも知れない。

と思いきや、いつものスーツケースを持って雨の中を歩くと、やっぱり１４分もかかってしまった。１本前の電車に乗ることは出来ず、しかも乗った電車は当たり前のように２分ぐらい遅れて到着だ。診療所に着いたのは１０分遅れ。シレッと毎週このぐらい遅れてくるか、ときどき申し訳程度にタクシーで来て間に合わせるか。もっとも、クシーだって大渋滞にはまったら間に合う保証はない。

まぁどうでもいいや。どこの病院だって定時ぴったりに外来が始まる日ばかりではない。

ドシャ降りというほどではないが、今日も雨は降っているので、そのおかげか今日も患者はまばらだった。それとも、僕のやる気のなさが態度に出ていて患者が減っているならそれは歓迎だ。この外来、早く辞めたい。


昼もキッチリ定時で終わる。またまたＭＲが来ていたようだが、僕はここの常勤じゃないから話を聞く必要はない。営業は常勤医にしてくれ。

銀行に行く用事があったのでウロウロと街中を歩いたが、ここのところ２４時間ずっと腹が満腹な気がするので、今日もそれほど腹が減っていない。そんな状態で外食するのも金がもったいないだろう。

昼飯はこんな感じで済ます。




午後も患者はまばらなままで経過した。

まぁ僕以外の曜日はすべて内科の医者だから、本来だったら僕が診る内科の患者なんて少なくて当たり前なはずだ。

１７：３０過ぎにあれこれ検査希望の人が来たから危うかったが、午後も１８時ぴったりで終わることが出来た。

羽田のラウンジで、晩飯はこの程度で済ます。

 

この左にある味噌汁、豆腐と長ネギが表面に浮かんでいた。浮かんでいるのを大量に掬って具だくさんにしたら、けっこううまかった。

今日もずっとエコノミーだ。



馬鹿臭い話しだが、エコノミーの「バリュー１」とかいうチケットは、かなり高い。プレミアム２８の方が安いのだ。会社の領収証の扱いの差とは言え、高い金を払ってエコノミーに座っているのは悲しい。






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心肺停止

どんな仕事もそうだろうが、頑張ったところで大して評価されないというのはよくあることだろう。それでモチベーションが沸かなくなるのも当たり前のことだ。

自分の時間を削ってコネ作りのために医師会に参加して、自分の時間と神経を削って試験を受けに行って受かったところで、なんの評価が上がるわけでもない。まぁ与えられた仕事をこなして、終わったらさっさと帰るのが一番いいんだろう。


昨日の飲み会はうちの診療所持ちでやったのだが、そのお礼といわんばかりにアイスの差し入れがあった。



雨のなか職員の人数分だけ持ってきてくれるんだから、気の遣いようっていろいろな形があるんだろうなと思う。


午前中は一つも往診がなかったので、自分のために勉強する。学会の講義ビデオとか、最近はずいぶん充実しているから教科書を読むよりも遙かに楽だ。


あっという間に午前中が終わり、昼飯はとくに腹も減っていないのでこんなもの。




午後は１件だけ往診があった。またまたご本人はともかく、家族がほとんど病状を理解しない家だった。

末期癌の患者というのは、家で看取るものなのか病院で看取るものなのか。それはもちろん本人と家族の意向だろう。しかし、家で看取る形になった時、いざ心肺停止になって救急車を呼んでしまう家族はたくさんいる。


僕が研修医でいた病院は、CPA（心肺停止）の蘇生がものすごく得意な病院だった。研修医も看護師もみんなACLS（心肺蘇生術の講習会）を受けるのが義務づけられていて、救急車で運ばれてきた患者はとにかく蘇生を頑張る。

それが故に、１００才を超えて心臓だけ動きだしてしまった人もいた。家族は家族はたまったもんじゃないという感じだった。

同様に、末期癌で心肺停止になったことを誰も知らず、救急車で運ばれてきたからとりあえず蘇生して心臓が動きだしたという人もいた。患者の情報をほとんどわからないまま蘇生して、あとからカルテが届いたら大きく「DNAR」と書いてあったのだ。病棟に運んでから外科のドクターに怒られたこと怒られたこと。ムダに苦しみを長引かせるだけだと。


往診に行って、もちろん家族にそこまでは話をしない。だが、弱った身体を救急車に乗せて運んだり、心肺蘇生をしたりすることが誰のためにもならないことを、繰り返し話していくことになるんだろう。


家に帰ったら、またまたさくらんぼが届いていた。



うーん、三食ともさくらんぼで済むかも知れない。






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入れ歯

午前中はいつもの通り施設の回診。今日は人数がちょっと少なかったのと、夜に懇親会をやるのもあって早く終わらせましょうという感じ。まぁまぁ、12時ちょっと過ぎに終わった。


午後は今日もまたあんまり予定の患者ははいっていなかった。ゆっくり昼飯を食える。

昼飯をどこで食うかは、診療車に乗ったときに誰かが言い出したところで食べることになる。自分で言い出すと同じところしか思いつかないので、最近はどこで食うか考えておいてとみんなに言ってある。

今日は初めて行くとうふ屋。



文字通りホントのとうふ屋だ。店の脇に、イートイン程度のテーブルが置いてある。軽食メニューといった感じで豆腐あんかけ丼だった。店の隣で作っているらしい豆腐はかなり美味かった。


午後は落ち着いた人ばかりだったが、昨日訪問歯科の治療を受けた夜に具合が悪くなったという人がいた。もともとかなりの心不全で、自宅でお看取りということで退院してきた人だ。ヘモグロビン4点台というすさまじい貧血で退院してきたが、増血剤でかなり元気になっている。

前歯の入れ歯はずいぶん前になくしてしまったらしいが、口も開かないし喋ることもほとんどないから気にしていなかったらしい。元気になってきたら、笑うようになって、前歯が恥ずかしいから新しいのを作ってもらうということだった。

治療後に具合が悪くなったということで、歯科のドクターが心配になって診療に立ち会いたいと。まぁまぁ、通常の治療をしただけなので、関係はないだろう。かなりの心不全で突然死のリスクあるのは本人も理解しているので、と伝えて修了。本人も前歯が出来て喜んでいた。


夜は施設のスタッフと懇親会。僕が来て2年経つが、初めてだ。



隣町の居酒屋で、１回だけ医師会の２次会で行ったことがある。確か料理が美味かった記憶があったので僕が推した店だ。５０００円のコースで頼んだら、「うちで５０００円はかなりの量になりますよ」と念を押されたらしい。

これ以外に煮込み、天ぷら、寿司、が出てきたが途中で満腹。十四代も定価にちょっと乗せた程度で四合瓶を出してくれた。

またしてもヘロヘロになってしまった。






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不潔

またもらった。



今年はだいぶ不作らしく、いつもならこの時期だと値が下がってくるのだが、全く値が下がらないままシーズンが終わりそうだ。だからもらうと有り難いのだが、一挙にもらうと全部は食べられない。


出勤するとこんなものが届いていた。



豪勢な表彰状だ。整形外科の専門医以降、プレッシャーのかかる試験なんぞもう受けることはないと思っていたのだが、いい加減これで最後にしたい。

先週の訪問診療は連日のように忙しかったのだが、今日は午前も午後も楽だ。

と思っていたのだが、件数が少ないのと早く終わるのとではやっぱりイコールではないらしい。

ちょっと前に診療開始になった末期の人。ご本人はかなり衰弱しているが、気丈な人で頑張って家の中では動いている。ご本人は病識もあって今後のことをいろいろと考えているのだが、妻が外国人でいまだに日本語が不十分だ。夫の病気のことも全く理解しようとしない。

今日はご本人と喋る前から、妻のものすごい剣幕の主張で始まった。

日本語が上手くないからとにかく回りくどい喋りなのは仕方ないが、訪問入浴が来てそれの文句らしい。

要は夫の身体に触るのが許せないと。売春だの不潔だのとまくしたてて、そんなの頼まないで自分が風呂に入れるという。まぁ本人が風呂までなんとか歩いたところで、風呂桶をまたいだり身体を洗う間に椅子に座っていること自体がムリだろう。いくら話したところでやっぱり理解しないようなので、男性スタッフが来るように頼みましょうということで話を終わりにする。

本人はそっちのけで１時間かかる。


昼飯。




午後も末期の人が一人いたのだが、これまた本人は何も問題なく、処方箋を持っていった薬局から麻薬の処方で延々と問い合わせが来る。

「この貼付剤はｅラーニングを受けて処方の承認をもらう必要があるんですけど」

はぁ、それは腰痛で処方する時だけだ。癌性疼痛で処方するのに必要なのは麻薬免許だけだ。ああんたがおっしゃるｅラーニングも５年ぐらい前に受けている。

そんな説明でいちいちまくし立てられて、こんな薬局に二度と頼むもんかと思う。

なんだかんだ疲れるな。






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重い

朝９時からの仕事に前日入りしているというのは、朝が楽でたまらない。

ゆっくり起きて昨晩買った朝飯。



今日は予約の患者がほとんどいないというのに、朝から待ち合いはまたまた大混雑だ。まぁ病院としてもいいことだろうし、地域の役に立っているのもいいことだろう。しかし、どこから噂を聞きつけるのか、車で４０分以上かかる市街地からわざわざ僻地まで受診しに来る人がいるのをみると、ちょっと僕には荷が重い気がしてくる。

予約が少ない分、多少は早く終わったが１３時ちょっと前までかかった。今日は綃骨骨折のオペがはいっているとのことで、午後の外来はかなり削減してもらわなければならない。

ソッコーで昼飯を食ってオペ室に行く。いま来ている後期研修医はかなりやる気のあるヤツで、こんな何年もオペをやっていなかった病院でちゃんとしたオペをやろうとしているのだから見上げたものだ。ただ、ありきたりの定型的なオペと違って今日のオペはバラバラの骨折だ。けっこう手間取るだろう。

「午後の外来は１４：３０ぐらいからとアナウンスしておきますね」

外来のナースに言われてフンフン、と返事をしたものの、恐らく終わるわけがないだろう。僕がオペ室に行ったらちょうど始まるところだった。踵骨骨折なんて軽度だったらオペをしないで保存的加療だから、僕自身も１０回もやったことないだろう。

予想通り大変だった。バラバラもいいところだし、内側からがっつり創を開くのは術後に傷が治らない可能性があるので、頭の中で骨の形をイメージしないとナニをやってんだかわからない。まぁそれなりに骨はまとまってプレートをあてたところでお役御免。いやぁ、もともと今日は医師会だから１６時に帰るつもりだったのだが、もう１６：４０だ。

帰り支度をしているとこんな時間にピッチが鳴る。

「朝から外来で待っている患者さんがいるんですけど」

そう言えば腰椎の圧迫骨折で入院させてくれという人を、事務長から頼まれていた。研修医に頼んだのだが、その研修医はまだオペに入っている。さっさと帰らなければ医師会に間に合わないのだが、入院の説明をしてくれと。

「入院中は研修医の先生が担当になりますね」

と話したところで、もう７時間ぐらい待っていただろうか、本人も家族も「お忙しいところ申し訳ありません」と。いやぁ申し訳ないのはこちらだが、それにしても重いな。


とにかく急いで帰らねば。入ったばかりの医師会で、参加するといったのに大遅刻ではまたまた白い眼で見られるだろう。２時間かけて帰る。車を置いたら、家から自転車で飲み会まで行く。



今日はだいぶ参加人数が少なかった。まぁ毎月やっているのだから、全部参加できるほど開業医はヒマじゃないだろう。またしても日本酒でベロベロになってしまった。

やっぱり、飲み会よりも、汗だくになってオペをやっている方が楽しい気がする。




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日帰り可能

今日は初めて庄内空港から日帰りに挑戦してみた。

5時に家を出て僻地病院へ行くのとほぼ同じルートで空港へ向かう。僻地病院へは2時間かかるが、空港だと１時間半を切るぐらいでついた。

久しぶりの庄内空港。



まぁ二ヶ月ぶりか。

久しぶりにエコノミーに乗る。



だが、降りたらソッコーでタクシーまで走らねばならなかったので、やっぱりアシが出てもプレミアムクラスで一番前に乗るべきかも知れない。

その通りソッコーでタクシーまで走ってクリニックまで向かう。雨だから楽に超したことはないが、５０００円近くかかる。飛行機代はともかく、タクシー代は出してくれるかどうか微妙だ。


まぁ僻地病院だったら飛行機代をさっ引いても僕の外来でかなりの利益が上がるだろうが、月曜日のこの外来だと、もともと僕の日給とトントンぐらいだ。往復４万円の飛行機代を加えたら赤字に決まっている。


とんでもないドシャ降りだったから、患者はほとんど来なかった。もうこの外来には全く情熱がないので、ヒマなのは大歓迎だ。おかげで医師会のｅラーニングを何個か視聴できた。


昼飯は外に出て裕雅にパンでも食いたいなと思っていたが、この雨ではとてもムリだ。



藤だなって、全く雨よけにならないんだな。


夕方になって雨はほぼ止んだから、１７時を過ぎてからちょっとバタバタしたけど、無事に定時で終わる。

新幹線に乗るんだったら大急ぎで東京駅に向かわねばならないが、帰りの飛行機は２０時過ぎだ。ちょっと余裕がある。

 

久しぶりに羽田のラウンジでゆっくりする。いやゆっくりする間はほとんどなく、おにぎりを食べてソッコーでゲートに行く。すると、なんのことない３０分も遅れている。

庄内空港から僻地病院まで１時間弱だ。今日は病院に泊まる。






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寝不足

今日は寝不足のせいかなんとなくボーッとして頭が働かない。いつもと大差ないと言われそうだが、目をつぶっていると寝てしまいそうなのでたぶん寝不足なんだろう。

そんな中でも朝から僻地病院にはたくさんの整形患者が来ている。午前中だけで40人ぐらい診たが、12：30ぐらいで終わった。

隣の食堂で初の昼飯を食えるんじゃないかと思って行ってみる。

廃校になった小学校の一部分が食堂になっている。出すものはそれなりに旨いが営業的にはうーんといった感じだ。今日も、そろそろこの辺は岩牡蠣が出ているはずなのだが、メニューにはナンにも載っていない。一番目立っている海鮮中華丼というのを頼んでみる。



中にはホタテと牡蠣が入っていた。岩牡蠣なのかどうか不明だが。


しっかり昼休みを取ってやることにして、その辺をウロウロ歩いてみる。



まぁとにかく僻地だ。


午後の診療は穏やかだ。いまようやく午後の一団の診察が終わったところだ。あまりにも眠いので、夕診の前に一眠りするか。





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希望

またしてもいやでいやでたまらない月曜日がやってきた。

だが、昨日はさくらんぼを大量にお土産で持ってきたから、家に帰らないで診療所の当直室に泊まった。その分、朝はちょっとゆっくり出来た。

ゆっくり出来たからといって、憂鬱なのは変わらない。なんだかテンションの高い患者の応対には、目を合わせるのも億劫だ。そういうのをちょっとは察してくれるといいのだが、もともと察しない人達が僕の外来に来ているので、いかんともし難い。

だが、この怨念のようなイヤイヤ加減が徐々に効果を現しているのか、ほんのちょっと、患者は減った気がするし、長時間喋りまくる患者も若干は話しが短くなった気がする。まぁ、患者が何人来たかなんてもう興味はない。


12：30はちょっと回ったが、ほぼ定時で午前中は終わりそうだ。今日もMRが来ていたが、会う気はないと門前払い。

昼飯は、みんなが食いにいくのに誘われてちょっと遠くのそば屋へ。



異様なほどたくさんのメニューがあるそば屋だ。なんとなく気になったエビカツカレーというのを頼んでみる。まぁ、インド料理そのもののカレーも好きだが、文字通り「日本のカレー」という昔ながらのも好きだ。エビカツは、ミンチのエビというよりは甘エビが数本並んで揚げられていた。エビフライと言った方が妥当かも知れない。


外来のブースに戻ると、もう昼休みは終わりそうだった。しかし、今日は重要な相談事項があった。

月曜日の外来になってから、山形からは飛行機でも新幹線でも、始発で行ったって9時の外来開始時間に間に合わない。しかし、たまたまANAの時刻表を見ていたら、庄内空港発の便だと8：15に羽田に着くみたいだ。これなら9時の外来に間に合うかも知れない。

ただ、運賃は飛行機だけでも往復で15000円ぐらい高くなる。そして、庄内空港に行くには家から車で一時間半、高速料金も2500円ぐらいかかる。そして、羽田に着いたところで電車では絶対に９時に間に合わないから、タクシーで4000円以上かかることを覚悟しなきゃならない。

とても全額を出してもらえるとは思えないので、とりあえず、飛行機代だけでも出してもらえるかどうかの相談だ。

いやぁ、仮に毎週10000円ぐらいのアシが出たところで、日曜日の夜に憂鬱になりながら東京へ向かうよりは月曜日の朝5時に庄内空港へ行って日帰りの方がはるかにマシだ。

というわけで、来週から月曜日は日帰りにチャレンジしてみる。

というわけで、とりあえず今週が最後かも知れない新幹線で、駅弁。



生活にちょっと希望が出てきた。






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猫

木曜日は実質的に週の始まりなので、どうせ机の上はカルテが山積みになっているのだろう。そんなのも、いままではやるのが当たり前だと思っていたが、ここのところ色んな外野の声が入ってきて、なんか真面目にやるのがバカバカしくなってきた。

誰かに認められたいと思いながら仕事をする気はサラサラないが、あたかも周りにアピールするかのように働いているように見られるというのは、あまりにもバカバカしい。まぁ、患者の迷惑にならない程度に手を抜いて仕事をしていないと、やっかみである事ない事でやんや言われるのは、諺じゃないけど骨折り損のくたびれもうけだ。

気楽に仕事をしようと心に決めて外に出ると、いい天気だ。



件数は多かったうえに、新患でかなり家庭的に問題がある家があったので、午前中の仕事が終わったら13時過ぎだった。まぁ体力的には大して疲れちゃいない。

昼飯はどこに行こうかということになったが、爆盛りの店に行こうと言われて初挑戦。

まずは僕が頼んだ野菜炒め定食750円だ。



まぁご飯は小さめの丼に一杯入っているので、茶碗だったら2杯分ぐらいだろう。大盛りも頼めるらしいが、この丼にてんこ盛りになるらしい。

そして若僧が頼んだのがこれ。



レンゲとチューブ辛子の比較で想像してみていただきたい。これが普通盛りだそうだ。頼まなくてよかった。いや、もちろん味はおいしい。


やっぱり天気がいい。途中の患者の家の庭から撮った写真だ。



冬は雪で何も見えなくなるところだが。


午後は午後で仕事が多かったから、診療所に戻ったら18時過ぎだった。19時からまたまた飲み会だといわれていたのだが、診療所に戻ってしばらくすると、午前中に行った問題の家から電話がかかってくる。妻が暴れているから来て欲しいと、患者本人からようやっと聞き取れる程度の声だった。

診察というよりは宥めに行くと言った方が正しかった。興奮した奥さんを宥めるのにほぼ１時間。まぁこれも在宅医者の仕事だろう。


飲み会の席にたどり着いたのは２０時過ぎだ。飲み会といっても酒を飲む気はサラサラない。

晩飯。



いあぁこの天丼は美味かった。

店の外には「捨て猫ほしい人・・・」と段ボールで囲ったケージの中に子猫がいた。



子猫ってかわいいんだな。







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ドシャ降りの効果

いつもの通りいやでいやでたまらない月曜日の外来がやって来た。

そこへきて、朝からとんでもないドシャ降りだ。いやぁ、ホントに何もかもがイヤになる。

だが、冷静に考えてみると、これだけドシャ降りの時は当然ながら患者の出足は鈍るはずだ。僕の外来に来る患者のほとんどは、病気というよりもナントカの相談とかナントカが心配という人達ばかりだから、なにもドシャ降りの時に来るほどのことでもないはずだ。

予想は当たり、かなり客足は鈍い。水曜日に締め切りのパワーポイントをちょっとずつ作る時間はあった。


昼はまたしてもMRはお断りして、事務長と昼飯。

ドシャ降りなので、目の前のカフェでメシを食う。



正直なところ、昼飯を食うといっても僕のカウンセリングみたいなものだ。愚痴だのなんだの、昔から言いたいことを言っている。山形は過去最高益ぐらいだというのになんだかんだとゴタゴタしている。まぁいつになっても満足な職場なんてどこにもないのだろうけど、診療以外のところで不満と不安は常につきまとう。


昼飯もスッと食い終わった。さらにパワーポイントは進んだ。

午後の患者もパラパラという感じだ。本来、ここの外来なんていつもそうなはずなのだ。でも、そんな中でも、来るたんびに紹介状を書いてくれという糖尿病の患者が3ヶ月ぶりぐらいに来た。はっきり言って見るからにコンプライアンスが悪くて薬も飲んでるんだか飲んでないんだかわからないから、まじめに考えてあげる気にならないのだが、今日もまた、３通も紹介状を書いてくれと。いやぁ、あんまりよくわからない患者の紹介状を書くっていうのは気が引けるのだが、仕事だからと思って割り切って書く。


まぁいいや。ドシャ降りのおかげで今日は楽に終わった。毎週のように月曜日はドシャ降りになって欲しい。

晩飯は新幹線の中でこれ。



生姜のとりめしという、なんかよくわからないのだったが、それなりに美味い。ついでにこちらも鶏肉。




明日はまたまた僻地病院に行ったあとに、夜は飲み会だ。





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いつもの通り書類の山

土曜日はルーチンの仕事はないから、今日は２件の往診が入っていただけだった。

しかし、それにしても異常なほどの書類の山。自賠責、特定疾患、地域連携パス、健康診断書・・・はっきり言って、実際には事務が書いて提出しまっている病院はたくさんあるが、ここでは僕が書かざるを得ない。どうすりゃいいんだというほど次から次へと書類が積まれていく。


午前中は近くの在宅患者の往診。廃用症候群で終末期の方だが、家族の受け入れはいい。あまり苦しんでいる様子もなく、それなりに点滴も入っているから明らかな脱水でもない。穏やかに自宅で看取れるかなぁと思うが、ただ、毎日おばぁちゃんがいつも隣にに寝ていて、ちょっとしたことでも心配してしまうようだ。まぁ感情的になりやすいから、現実を受け入れてね・・・という話しもしにくい。時間をかけて受け入れてもらうしかないのかなと思う。


昼飯はまたしても先週行った中華料理だ。



毎週来てんなと思われそうだが、またしても安いメニューを頼む。最近はずいぶん人気店になったようで、今日は３組ぐらい待たされた。


午後はまたしても大量の書類を書きながら、うだうだ文句を言っていた。天気がよくなったところで、もう一件の往診があったのは、気晴らしに丁度よい。

けっこう北の方のグループホームの往診だ。大転子の巨大褥瘡と肺炎でドロドロになっていた人だが、２ヶ月ぐらいかかって大転子褥瘡は完治。いまは臀部のただれから褥瘡になってきたと往診依頼。まぁ軟膏を塗っておけば治るだろうが、それよりも便のコントロールの方が重要な感じだ。


帰り道で売店に入って、思わず買ってしまった。



色の濃いのが紅さやか、薄い方が山形美人という品種だ。好き好きだろうが、両方ともそれほど評価の高くない品種だが、紅さやかは酸っぱいだけ、山形美人はちょっと甘みがあって佐藤錦に近い感じがする。

来週、再来週ぐらいがピークだろうが、待ち遠しい。






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地域連携

実質のところ僕が週明けに出勤するのは木曜日だ。だから、木曜日の朝には大量のカルテと書類が積まれているのがいつもの光景なのだが。

その中にこんな書類。



地域連携パスとか書いてある。市が違うからかも知れないが、見るのは初めてだ。

地域連携パスとは、僕がいままで関わったことがあるのは消化器外科と整形外科だけだが、ある病気、例えば大腿骨頸部骨折なら

・入院して手術、最初のリハビリまでは病院
・十分に歩けないならリハビリ病院へ転院
・家に帰れたらその後は診療所で

という感じに、一定のスケジュールをつくって治療を進めるモノだ。肺炎を起こしたり再骨折したりしたら「パス離脱」ということになる。大きな逸脱がない限り、本人の希望というよりは一定の流れで退院させちゃおうという目的もある。

まぁ最近はこの地域連携パスというのがずいぶんもてはやされていて、地域で病院から自宅まで支えていこうという大きな建前があるようだ。

しかし、見ての通りすさまじい量の書類が送りつけられている。「記載をお願いします」と書かれているが、どこに何を記載するのか、一つたりとも何一つわからない。

まぁいままではパスで患者を送り出すことはあっても、受ける側になったことはないし、こういう記載は全て看護師がやっていた。

「治療の満足度を上げる」
「地域で支える」

いろいろと素晴らしい建前が書いてあるが、はっきり言ってこんな書類を延々と書いていたら、何一つ仕事は進まないだろう。どこの業界でもそうだが、こういう「システム」だの決まり事を作ること、それだけが仕事がなりたってしまう人種がいる。こちらから言わせてもらえば、お前ら朝から晩までそれだけやってメシ食ってるんだろ、と言いたい。

いずれにしても受けるのは初めてなので、これをまじめに踏襲して治療に当たったらボーナスのような保険点数の加算があるのかちょっと調べてみた。

退院時共同指導料９０００円。１回算定できるようだが、所詮めんどうなことに対応するのはカネ次第ということだろう。

書類で記録して「ちゃんとやっている」呈をして、それに対してカネを出す。それにすさまじい時間を割いてたら、患者を診るのはおろそかになると思うのは僕だけだろうか。





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いい度胸

今日は昨日とうって変わって目的がスッキリした僻地病院の外来だ。あぁだこぅだととりとめのない話しをしにくる患者はほとんどいない。

今日は午後に２件もオペがあるので、ちょっとでも早く午前中の外来を終わらせたいなと思う。だがいきなりのつまづき。

先週のこれの人。



今日も腫れていると思ったら、こんどは完全な膿だった。先週の生クリームは、細菌培養で何も菌が出なかったというのに。もう下腿まで赤く腫れて熱も３８度以上あるから入院だ。病棟に上がる前に局麻でさんざん膿を出す作業だ。

今日は午後にオペがあるとアナウンスしていたため、若干、患者数は少なかった。なんとか１３時ちょっと過ぎに終わって、しばし昼飯休憩が取れた。

今日の昼飯はこれ。



キューピーの即席お粥だ。

昨日ひさしぶりに体重を測ったら、ついに６６Kgに迫っていた。人生最高体重に近い。いまでは履けるズボンが限られている。朝も昼も節制しているのにどんどん脂肪だけたまっていく。

一件目のオペは僕が執刀のばね指。この病院で働くようになってから、５件目ぐらいのばね指のオペだ。スムーズとは言えないまでも、それなりにできて終了。

二件目のオペは、いまヘルプで３ヶ月だけ来てくれている整形の後期研修医が執刀の橈骨遠位端骨折のオペだ。

彼は先日も大腿骨頸部骨折のオペをやったみたいで、こんな１からオペ室を立ち上げていかねばならないような病院に来て、大きなオペを始めたというのはあっぱれというしかない。どんなに執刀医の能力があったところで、麻酔を含めオペ室がちゃんとしていなければオペなんてとてもとても出来ない。

だが、手首のオペだと僕は全身麻酔でやった方がいいと思っている。ここの病院、まだ麻酔器もはいっていないので全身麻酔は出来ない。よくこんなオペを入れたなと思うが、腕神経叢ブロックで何度もオペをしたことがあるという。

僕はその腕神経叢ブロック、自分では絶対やりたくない。

麻酔がかかったところで呼ばれて、助手ではいる。鎮静剤も使っているので患者はほぼ寝ている状態のはずなのだが、もぞもぞ動いている。

執刀は慣れた手つきでオペを始めて、それなりにいい創部の展開になった。しかし、骨まで出てくると延々とダラダラ出血してくる。駆血帯を巻いているのだが、ここで使っているドレープが怪しいから十分に駆血帯を巻けていない。駆血しているよりもうっ血しているから、たまった血が延々と出てくるのだ。吸引も存在しないからガーゼでそのたび拭くしかない。

途中で駆血帯を外して、むしろ出血はおさまった。

患者はどんどんモゾモゾが激しくなって、手も足も動き回る。筋弛緩も効いていないから、創部を真上に向けようとしてもどんどん動いていってしまう。こりゃぁ参ったなという感じだ。

もう麻酔がどうのこうのじゃなくて、さっさとオペを終わらせるしかない。整復位などこだわらずにとにかくプレートで固定する。



まぁいいんじゃないの？あの状況でしっかりオペを終わらせられるんだから、すごいと思う。

短期間のヘルプじゃなくて、ずっと来ていて欲しいと思うのだが。





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フレイル

試験が終わったからには、元通り、というか理想通り毎日をムダにしないように過ごすようにしなきゃいけないと思う。

朝飯も食って、いやでいやでたまらない外来にも遅刻しないようにちゃんと家を出る。

電車の中では音楽を聴きながらボーッとする。最近はあまり新しい音楽を買っていないので、どれを聞くか決めるのにも時間がかかる。

今日は久しぶりにこれを聴いた。



いつも荷物が多いので、各駅停車で座っていくようにしている。当然ながら途中から混んでくるから、車窓からどこの駅か判断するのは難しい。以前はアラームをかけたりして乗り過ごさないように気をつけていたのだが、最近は携帯でMAPを見ながらどこ辺りにいるか確認すればいいと思っている。AndroidからiPhoneに替えて、信頼していたのだが。

そろそろかなと思ってMAPを見てみると、まだ３駅ぐらいありそうだ。安心したと思った直後に、窓の外は地下鉄の景色になる。

・・・GPSなんて信用しすぎるもんじゃない。確信しているのに乗り過ごしてしまった。

まぁ遅刻しなかったので事なきを得たが。クリニックに着くと、待ち合いはまたしても大混雑だ。淡々とやるしかない。しかしよくもまぁみんな話を延ばしてしゃべるなぁと思う。午前中はたかだか２０人ぐらいの診察で、一秒も途切れることなくあっという間に時間が過ぎる。


今日はMRが来てもいっさい会わないからと言って、診察室を出る。

最近は僕も周りもいろいろと不満なり納得のいかないことが多いようで、普段は仕事の時以外はほとんどしゃべることのない事務の子と昼飯に出る。.



最近はあまりにもズボンのウエストがきつくなっているので、いよいよ本格的に体重を落とさなきゃイケないと思っているのだが、外食では逆に選択肢が少ない。申し訳程度に唐辛子を除けただけで、ガッツリと食べてしまう。

もちろん満腹になるのだが、近くのタピオカの店に行こうと言われ、初めて入ってみる。



昨日、試験会場で会った偉い偉いドクターは、ここのタピオカが大好きで毎週飲んでいるそうだ。そう言えば、一人で入っていくのを見たことがある。


たっぷり休憩してしまった。

診療所に戻ると、またしても午後の患者で待ち合いは一杯だ。

そして一人目のカルテを見ると・・・・・

「１時間はかかるから待ち合いの患者のケアよろしくね」

受付のコに伝えて、覚悟してその患者を呼ぶ。

だんだん動けなくなってきたと言って、数ヶ月に１回来る高齢者だ。文字通りドクターショッピングで、いろんな病院であらゆる検査を受けて歩けなくなる原因が知りたいという。複数の大学病院で脳も脊髄も異常がないと言われている。

はっきり言ってフレイルだ。

器質的疾患があろうがなかろうが、歩きたいのならリハビリテーションは必須だ。

今日もまた足に力が入らない、歩けないと言うことで、側湾が進行しているかも知れないからレントゲンを撮って欲しいという。

大したことのない変性側湾で歩けなくなることは有り得ない。撮って「なんともないですよ」と言ったら、また１から「歩けない原因を知りたい」と始まるだろう。撮る前に十分に、側湾と歩けないことは関係ないからと伝えておく。

近くの内科にかかっていて、意見書を書いてもらって要支援をもらっているそうだ。訪問リハビリも入っているようで、ケアマネジャーと訪問リハビリの不満を延々と言っている。

こんなのの話しに付き合う必要は全くないと思うのだが、追い返すことが出来ないのが僕の性分だ。それを知っていて僕の外来を狙って来ているから、放棄するわけにもいかずまじめに喋る。ドクターショッピングを止めろとか、ケアマネジャーに相談もしないでうちの外来でリハビリテーションに来る意味は全くないとか、ソートー厳しいことを言ったが、それなりに黙って聞いている。

結局、レントゲンを撮る前に４０分、撮ってから４０分。どれだけ喋ったかという感じだ。

こういうドクターショッピングの患者の傾向は、認知症がほとんどなくて、ある程度裕福で、知的レベルもそれなり、家族に対して頑固だ。今日の患者も、妻は後ろに立って一言も喋らなかった。

現時点での自分を受け入れることができない典型だろうと思う。

リハビリテーションを開始する時に一番大事なのは、「元に戻る」ことではなく「いまからどのくらいの機能を獲得できるか」という前向きな考え方だ。あれができないこれができない、いつになったら治るのか、という患者はよくなっていてもそれを実感できない。

午後もまたまた、大したことのない人数で１８時まで全く途切れることがなかった。クリニックは儲からないし、僕は極限まで疲れるし、なんのために働いているのだろうとまたまたぐったりする。

今日もまた新幹線で駅弁を食べる。



比内鶏の弁当だ。いちばん印象に残ったのは、３枚乗った燻りがっこだった。




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グリーフケア

いやぁ、忙しい時にはなんでもかんでも重なるというのはいつものことだ。

当然ながらなにかしら問題ある患者は、曜日関係なく僕のところに振られてくるのだが、今日はちょっと普段いくルートとは逆方向の人が何人か混ざっていた。

まぁそれほど問題なく進むかなと思いきや、一件目、二件目で立て続けにつまづく。まぁ重症な人やなにかしら処置のある人に時間がかかるのは当たり前のことだ。だが、けっこうなシビアな症例だったので、いろいろと家族に話をしていたらあっという間に1時間以上経ってしまった。

午前中はあと3人残っているというのにもう12時だ。この時点でちょっとヤバいなと思う。いつも膝の注射をしにいっている家では、「もう昼ご飯食べたよ」と言われる。

午前中の診療分が終わった時点で13：50だ。田舎だから昼飯を食う場所に困る。

なんとか通しでやっているそば屋を発見して昼飯。



美味いのだが、あまり味わっている時間はない。

そそくさと午後の診療に回り始める。午後は施設一件と在宅4件に、あとは先日亡くなった方の家にご挨拶だ。

で、車は施設に向かって走り始めたところで、カルテを何冊か忘れて来たというのを発見。いやぁ、そのカルテをだれかに持ってきてもらわなきゃならない。紙カルテだと、こういう時に融通が利かない。

緊急往診の人だったら紙ッペラ1枚で往診に行くこともあるが、定期診療だといつもの薬を出さなきゃならない。そんなのを3人分も電話で処方を聞いているより、持ってきてもらった方がまだ早いだろう。


あまりに天気がよすぎて、こんないい日になんで仕事なんかしなきゃならないんだろうと思う。



午後は滞りなく終わったとはいえ、方面の違うところを行ったり来たり、診療が終わった時点で18時だった。これから、亡くなった方の家に挨拶に行く。

いい迷惑かも知れないが、在宅医療だとこういう訪問をグリーフケアとかいって、家族へのケアが非常に重要だと思われている。数週間ぶりに会ったその家の方は、やっぱりかなりの落胆だった。落ち着いたところでまた遊びに来るよ、といってくる。まぁいろいろと治療方針で揉めたケースだったが、頑張るが故に揉めたんだったので、あんまり後悔はしないんじゃないかなと思う。

診療所に戻ったら、もう19時過ぎだ。





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クソ紙１枚２５００円

なんか一週間が経つのが本当に早い。

先週は学会と引っ越しと同窓会みたいのが続いてヘロヘロになっていたが、今日はそれほど立て込んでいたわけじゃないのにヘロヘロだ。

それにしても、月曜日の外来になったというのに患者数は全然減らない。むしろ新患が増えた気がする。いつもの通り、整形外科的なスッキリした患者はほとんどおらず、時間がかかるのは他の病院でナントカいわれたのの相談というヤツだ。

いやぁ、検査もせずに30分も話し込まれたら、外来が進むわけがない。これって保険診療外のセカンドオピニオンで算定していいんじゃないかと思う。

脊椎のオペをしたいからナンとか病院に紹介状を書いてくれという人。一回しか診たことのない患者だが、そりゃぁ大学病院レベルなら、内容が全くなくても紹介状を持ってこいと言われるだろう。

だが、念のために、患者が希望しているナンとか病院に脊椎外科があるかどうかネットで調べてみた。整形外科と脊椎外科は別の科になっているところが多いからだ。案の定、そこの病院に脊椎外科はなかった。

いやぁ、こんなのってシレッと知らん顔してそこのナントカ病院に「脊椎の手術をお願いします」と紹介状を書いてしまえば楽なのだが、本人も向こうの病院も困るだけだろう。結局、余計なお世話かも知れないが、その患者が通院できそうなところで脊椎外科のある大学病院を探してあげる。

たかが3行の紹介状を書くのに、この手間だ。


その直後に来たのは、たまぁに外傷で来る施設入所中の高齢者だ。いつも詳細不明で非常に時間がかかる。だが、今日は元気そうだ。

なぜかカルテに紹介状がついている。そこの施設の契約医みたいなところからの紹介状だ。

「全身が痛いようなのでMRI検査をお願いします」

おいおい、どこが痛いか診察する能力がないのは仕方がないにしろ、単なる診療所にMRIお願いしますって、MRIの機械があるかどうか調べてから紹介状を書けと言いたい。

こんなクソみたいな紙1枚で、2500円もらえるわけだ。紹介状なんて、大半がこういうクソ紙だ。

以前も思ったことがあるが、ホント、大学病院の目の前に掘っ立て小屋を建てて「どこにでも紹介状書きます」クリニックでも作りゃぁ楽で楽で儲かるだろう。紹介状の中身は、

「よろしくお願いします」

ひとことで2500円とれる。

まぁこういうクソみたいな紹介状を見ると、さっきの患者にちゃんと行き先を調べてあげたのはムダな努力じゃないんだろうなと思う。


紹介状で思い出したが、先日、僻地病院から人工関節の紹介状を隣市の市立病院に書いた。片側の膝をそこでオペしてもらっているという患者だ。普通は、慢性疾患の患者を紹介したら喜ぶはずなのだが。

そこから来た紹介状の返事。



たったの一言。オペやりたくないのかね。


このところ胃もたれ続きだったので昼飯は食わないで昼寝をしようと思っていたのだが、思わず誘われてしまう。



辛くはしなかったので、たぶん腹が痛くなることはないだろう。


午後も一度も患者が途切れることはなかったが、最後の最後にクレーマーが来た。いやぁ勘弁して欲しいな。はいはいはいはいと、希望通りにレントゲン撮ってクレームを言い始める前に終わらす。それでも18：10になってしまった。


帰りの新幹線にはなんとか間に合う。

駅弁を買う時間もあった。



選ぶ時間がないから近いところの弁当を取ったのだが。駅弁って牛肉が多いな。






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いつものエンドレス

同じ忙しいのでも、昨日のように心も体もえぐり取られるような疲れじゃなくて、働いたなと感じる疲れだ。


僻地病院の外来は、朝からずいぶん待ち合いの患者が多いなと思った。もう次から次へと新患で、いったいどこから新たな人達が来るんだろうと思う。おまけに交通事故で紹介状を持った若い人まで来る。午前中だけで50人の診察だ。検査も注射もやりまくっている。まぁ午前中といえども終わったのは14時だが。

今日はとなりの食道で昼飯を食おうかなとか思っていたのだが、ムリだ。医局に置いてあるカップ麺で済ます。

 


まぁここの病院にも不満はたくさんあるから、挙げていたらキリがない。ただ、仕事が終わって帰ったら、疲れてゆっくり寝られることだけは確かだ。





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この外来、辞めたい

いやぁ、都内の外来は３週間ぶりだったが、前の晩から憂鬱だなと思っていた以上にまたしても気分が滅入ることになる。

昨日最後の引っ越しをやったぐらいだから、まだ多少は持っていきたいものがあるから、ゴロゴロとデカいキャリーケースを引っ張って朝の出勤だ。恐怖の平日の田園都市線だから、とてもじゃないけど急行には乗れない。１時間ぐらい早く出て各駅に乗って出勤することになる。

もう着いた頃にはヘトヘトだ。

ゴールデンウィークのおかげで３週間ぶりの外来だとはいえ、着いた時からずいぶん混雑している。一般的にいうと、再診というかいつも診ている患者の方がちゃっちゃと診察は終わるはずなのだが、この外来はそうは行かない。

はい、いつもの処置でいつもの薬ね・・・なんていうふうに終わる人はほとんど僕の曜日には来ない。何が目的なんだかよくわからない話をして、いつになったら終わるんだろうと聞くフリをしてボーッとしているというのの繰り返しだ。

診察は全く進みゃあしない。

普通は外来診察には看護師がついて、あまりにも話しが長い患者には途中でぶった切るような合いの手を入れてくれることが多い。だが、ここは診察室に看護師は同席しない。これが大きな問題なんじゃないかなと思うのだが。

まぁ整形外来という看板をつけたところで、時間がかかるのはほとんどがいつも来ている内科の患者だ。

昼になる頃にはもう頭はほとんど働かなくなる。ようやく昼飯にありつけるかと思ったら、見知らぬMRが待ち合いに座っている。

いやぁ、元製薬会社の社員だからMRをムゲに扱うようなことはしたくないと思ってはいるが、これだけ疲れた外来のあとに呼んでもないMRの面会だなんて。プロパー大嫌いという医者の気持ちが最近になってようやくわかるような気がしてきた。


昼飯は、銀行に行く用事があったからずいぶん遠くまで歩いたのだが、その近辺で行こうと思ったカレー屋は二軒とも月曜日が定休日だった。曜日が変わって外来の大変さは変わらず、昼飯のQOLが低下しているとは。なんにつけてもブルーになる。

とりあえずラーメン屋。



まぁそれなりに美味いのだが、豚骨ラーメンならもうちょっと厳選して行きたいものだ。


午後は午前にもましての大混雑。もう１５時に始まってから１７：４５までエンドレスだ。いやぁ、月曜日にもこんなに患者が来るなんて。

土日に学会に行ったばかりだから、腰の注射をする時はエコーを見ながらブロック注射でもしてみようかなとか思っていたが、そんな余裕は全くない。雑多な外来で、雑多な手技で終わってしまう。

１８時になったからソッコーで帰ろうと思ったら、そこからまだ二人も来た。いやぁ、これで新幹線に乗り遅れたら、さらに気分も身体もズタボロになるだろう。


なんとか新幹線には間に合った。



珍しく、パッケージの写真を撮っただけで中身を撮るのを忘れてしまった。

３時間も動かないのに晩飯を食って水分を摂っているから腹はパンパンだ。だが、去年落ちた在宅の専門医試験というのが来月に迫っているから、さすがに今年は勉強してから受験しなきゃと思う。広いはずだろうグリーン車の席でゴロゴロしながら、教科書を読んで過ごす。

気付いたら、グリーン車の車内は僕を含めて４人しか乗っていない。



普通の指定席と、どう違うんだかよくわからないのだが。





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事務仕事が大変

東京ではヒョウが降ったとかいうニュースを見たが、こちらは雲一つなく晴れて文字通り五月晴れだ。東京競馬が中止になったというのを聞くとちょっと悲しい。



先週の土曜日はムリヤリ往診を何件も入れてしまって夕方まで出ずっぱりだったが、今日は緊急の往診を入れても4件だけ。ゆっくりデスクワークの日にしてしまった。

紹介状の返事を書くのは当然のことだが、最近かなり頭を悩ましているのがレセプトのコメントだ。

毎月10日ぐらいにレセプトを提出（診療報酬請求）をするので、上旬は事務がてんてこ舞いだ。毎月の光景。なるべく返戻を喰らわないに超したことはない。だから、過剰に見えてしまう診療についてはあらかじめ「こういう理由だからたくさん検査しました」などとコメントをつけて提出することが多い。

うちは非常勤のドクターが多いため、薬の処方もいろんな好みがある。しかし、都道府県によって保険審査の厳しさはまちまちだ。例えば、東京都はかなりゆるくて神奈川は以上に厳しい。同じ疾患に同じ薬を処方したとしても、東京ならOKなのに神奈川だと査定を喰らったりするのは日常茶飯事だ。

山形県は神奈川よりもさらに厳しい。ほとんどの非常勤ドクターは都会から来ているから、その感覚で薬や点滴を処方してしまうと返戻の山になってしまう。一から十までぜんぶ指示を出しておくのはムリだから、このレセプトの時期に事務がチェックして引っかかってきた検査や治療、処方について、それぞれコメントを書くのが僕の膨大な仕事になってしまう。

最近悩ませてくれるのは、終末期の頻回往診だ。家族としては、苦しくなく、なるべく自然にという希望が誰にでもある。だから苦しくないように酸素を使って欲しいとか点滴をして欲しいとか、それは病気そのものを治す治療ではないが、家族が終末期を受け入れるためには重要な治療だ。

で、点滴だの薬だのを使うから、一日おきや毎日のように診察に行くことになる。

それが「過剰な往診」ということで返戻を喰らってしまうのだ。

実際のところ、終末期の治療で病院に入院していたら、数十万の治療費になってしまう。訪問診療だったら毎日のように往診したところでその半分以下だ。トータルの医療費が安いんだからなにも返戻にしなくていいじゃないかと思うのだが、多すぎるといわれてしまうなら往診している理由をことこまかに書かなければならない。

まぁひとつひとつにつじつまが合うようにコメントを書くのはかなり大変だ。

4月からはこういう事務作業をする時間が取れるようになったから多少は落ち着いてできるようになったが、以前は木・金の二日間のうちに、訪問診療から帰った後に全ての事務作業を終わらせなければならなかったので、いま考えるとゾッとする。


そんなこんなで、事務員とさんざん議論をしながら昼飯を食いに行く。



ばかうけラーメンというネーミングだったが、どの辺がばかうけなんだろうか。

今晩は久しぶりにオンコールだ。病院勤務の時にはなるべく呼ばれないようにと願ったものだが、今となっては立場上、数件は往診依頼がきてくれないと。







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祝日も仕事だとは言え

いつも通り出勤したつもりだが、道路が妙に混んでいる。いつも５分ぐらいで着く距離なのだが、珍しく信号で引っかかったりする。

そっか、よく考えなくても、５月３日は昔から祝日だ。曜日の感覚はあるけど、祝日の感覚はない。まぁ今日の午前中は歩いて行ける施設の回診だから、ちょっとぐらい道路が混んでいても関係ない。

その施設も回診も、普段だったら１３時近くまでかかるのに今日は１１時過ぎで終わった。あまりにもみんな元気だと、とくに処方を変えたり処置もなく、あっさり終わりすぎだ。

せっかく早く終わったのに、食事処はみんな混んでいる。とくにそば屋は県外ナンバーの車であふれかえっているからとてもじゃないけど入れない。都会っぽい名前のつけ麺やはかろうじて入れたのでさっさと昼飯にする。



あっさりした昔ながらのつけ麺だ。まぁ僕としてはドロドロの麺にまとわりつくようなつけ麺が好きなのだが、山形ではお見かけしない。

午後は５件ぐらい在宅患者がいた。施設だけでなく在宅患者も落ち着いてて、急な往診が入ることもない。なので午後も１６：３０ぐらいには終わってしまった。

いやぁ、大きな病院で働いていたら、今頃は急患対応で大変なことになっているんだろうな。立場の違いとはすごいものだ。訪問診療なんて決まった患者だけ診てて楽なもんだろうと、あちこちで思われているかも知れない。まぁ少なくとも、ちょっと具合の悪い患者でも自分でも診れるうちは診ておこうというのが、診療所の役目だろうと思う。


１８時過ぎにあっさり帰れるというのも不思議な気がする。今日はまたしても、山菜の残りを料理して食べなければならない。

大量にもらったコゴミ。



ゴマ和えみたいにして食べたらまずまずだった。それでもまだ半分残っている。やっぱり大量に食べるもんじゃないと思う。





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